据2010年中国第六次全国人口普查的数据结果显示:中国60岁以上的人口已达177648705人,占总人口的13.26%;同比2000年的第五次调查相比上升了2.93%。数据表明随着生活水平的不断提高,
病例1李先生因吞咽疼痛伴进食不畅, 声音嘶哑及颈部肿物就诊。CT提示喉占位,右颈肿大淋巴结,取病理为喉咽鳞状细胞癌。入院后常规询问病史时,得知病人偶有血便,后经结肠镜检查取病理为乙状结肠癌。该患者最后诊断:喉咽癌,乙状结肠癌。 病例2赵女士因颈部肿物按结核治疗无效后经病理证实为淋巴瘤,放化疗中过程中自觉下体不适伴有下坠感,盆腔核磁检查怀疑子宫占位,后经妇科检查取病理确诊为子宫颈癌。该患最后诊断:淋巴瘤,宫颈癌。 病例3 王大爷因咳嗽、咯血半年,肺CT检查发现右肺上叶阴影,病理检查结果为肺鳞癌。住院放化疗过程中又出现了声音嘶哑,经再次的喉镜检查发现喉部肿瘤,病理诊断为喉癌。该患最后诊断:肺癌,喉癌。 病例4 赵女士因甲状腺肿瘤拟行甲状腺切除术,在术前的全面检查中肺CT发现少量胸水,后逐渐增多,经抽胸水后发现肺底部近膈肌处一个直径约1cm肿物。甲状腺手术后病理为乳头状腺癌,肺部肿物病理为低分腺癌。该患最后诊断:甲状腺癌,肺癌。黑龙江省放疗科质控中心主任、哈医大肿瘤医院放疗教研室主任、博士研究生导师徐向英教授介绍到,仅2013年一年就诊于哈医大肿瘤医院放疗一科的住院病人中就发现并确诊了4例重复癌症患者。一种是在入院后常规进行全身详细检查时发现的;另外就是在首个肿瘤治疗的过程中,由于患者出现了和原发肿瘤不符合的症状或体征时,再次经过详细的检查后确诊的。徐主任认为,随着肿瘤发病率的日益攀升,肿瘤患者生存期的延长,在近年所收治的肿瘤患者中患双重癌的病人较前些年有所增多。因此,肿瘤患者入院时的常规全身全面检查非常重要,治疗中出现了其他部位的病变或肿瘤,更不能轻易的认为是肿瘤的转移而简单的做一元论解释。在此,非常有必要提醒临床医生、尤其是需要引起综合医院同行们的高度注意。究竟什么是“双重癌”呢?双重癌的诊断依据是什么?双重癌又有哪些特点呢?徐向英主任为读者们总结了双重癌的概念、诊断标准、分类、病因、发病率及好发部位、误诊及漏诊原因、治疗及预后。一、概念顾名思义,多原发癌是指同一患者体内同时或相继发生两 或两个以上彼此无关系的恶性肿瘤(或同一患者同时或先后发生两种或两种以上的不同性质的恶性肿瘤),又称多重癌、双原发恶性肿瘤、重复癌。有学者将同一器官不同部位发生两个以上的原发癌称为多原发癌,而在两个以上器官发生的原发癌称为重复癌。二、诊断标准目前,多原发癌国内外一直沿用的诊断标准为:1、每个肿瘤在组织学上必须都是恶性;2、每一个肿瘤都有各自的病理、形态特点;3、每一种肿瘤发生在不同部位或器官,互相间不连续;4、每个肿瘤一般有其特有的转移途径;5、诊断时应排除转移癌和复发癌。三、分类多原发癌根据发病时间不同又可分为 “同时性多原发癌” 和“异时性多原发癌”。1、同时性多原发癌:指2个以上癌肿同时发生或在6个月内相继发生病例。2、异时性多原发癌:指两个癌肿先后发生时间超过6个月者。四、病因多原发癌的发病原因至今未明,目前认为可能与以下因素有关;1、患者体内致癌因子的持续作用。癌症患者往往具有易感染体质,对环境中的致癌因子较为敏感。多原发癌的病人可能对某种致癌因素有易感性,如果致癌因素不排除,仍有可能引起其他部位的癌症。曾患某种恶性肿瘤的患者,其发生新癌的概率是健康人的6-12倍。其原因为在成对器官及同一系统受到同一致癌因素的持续刺激,故容易同时或先后发生癌变。2、放射线致癌。即对第一个原发癌进行的放射治疗产生的远期副效应,癌症的放疗有一定的致癌、降低免疫功能作用。放射治疗致第二癌发生的诊断标准:①第二癌发生部位必须在以往的照射野内;②有一个相当长的潜伏期;③有明确的病理学诊断。3、肿瘤患者免疫功能低下。肿瘤患者由于各种针对肿瘤的治疗、长期情绪低落、焦虑或长期使用免疫抑制剂等原因,可导致血液中淋巴细胞减少,以及第一原发癌后经过手术、放射治疗及化疗药物治疗等也使机体的免疫状态受损,机体免疫功能下降。4、遗传因素、内分泌因素、化学药物应用及癌的多中心性发生也均为多原发癌发生的原因。5、随着抗肿瘤治疗技术和多种治疗手段的飞速发展,恶性肿瘤治疗的疗效也在逐步地提高,患者的生存期也在不断延长,使得后来的癌症才有机会表现出来,使有可能发生新的第二、第三、第四个新的癌症。五|、发病率及好发部位 多原发癌在临床上较为少见,据文献报道,国外多原发癌的发病率为0.73%-11.7%,国内报道较低为0.35%-0.77%。多原发癌的好发年龄为50-70岁。多原发癌以消化系统最常见,其中男性以头颈部肿瘤(如鼻咽癌、咽癌)、呼吸系统肿瘤(如肺癌)、消化系统(如结直肠癌)较常见,而女性以乳腺癌及女性生殖系统肿瘤(如子宫内膜癌、卵巢癌)较常见。六、漏诊或误诊的原因临床上,多原发癌易于恶性肿瘤的转移和复发相混淆而被误诊,其原因:1、对多原发癌认识不足,第二原发癌的临床表现常与第一原发癌想混淆或被第一原发癌所掩盖,简单的认为是原发癌症的转移,故没有发现第二原发癌的存在。2、由于多原发癌存在发病时间上的差异,而异时性多原发癌的第二癌发生时间多在第一癌治疗后5年内,尤其是1~3年内,而此时恰与首发癌复发或转移的时间相吻合,临床医师在诊断时往往简单地考虑为原发肿瘤的复发或转移,而不考虑多原发癌的可能性。转移癌和多原发癌虽然都表现为患者体内出现新的病灶,但转移癌本质上来源于原发癌,其病理学性质与原发癌完全相同;而多原发癌则是癌症患者体内出现的另一类新癌灶,这种癌灶与原有病灶的性质完全不同,此外还可通过影像学检查初步判断原发病灶与转移病灶,如肺癌的CT表现,肺转移瘤多为于肺外带,形态多呈圆形或类圆形,边缘清楚,一般无分叶、毛刺征、卫星灶;原发肺癌多表现为片状或孤立肿块影,常可见分叶征、边缘毛糙、瘤体密度不均等征象,影像科医生及临床医生多可凭以往经验做出初步判断,但确定仍需病理支持。七、治疗及预后一般认为,多原发癌的治疗效果比癌症复发或转移为好。且同时性和异时性多原发癌患者生存期存在差异,后者要明显好于前者。因此,哈医大肿瘤医院放疗科的徐向英主任谈到,早期诊断和治疗是影响多原发癌患者生存期的主要因素,同时,鉴别多原发癌和转移癌具有重要的临床意义,因为两者的治疗效果存在显著差异。转移癌提示原有癌已进展到晚期,一般治疗效果较差。而原发癌经早期诊断及积极治疗可以获得同第一原发癌一样的根治效果。随着目前抗肿瘤治疗技术水平的提高,肿瘤患者生存期得到延长,而多原发癌发病率也呈上升趋势。为此,在肿瘤专科医院工作了30年的徐向英教授讲到:作为临床医师应提高对多原发癌的认识,减少误诊或漏诊,做到早诊断、早治疗,延长患者生存时间。因此,临床医师在诊断、治疗及随访同一器官恶性肿瘤时,应高度警惕其他器官、同一器官不同部位或其他系统第二原发恶性肿瘤的存在。多原发癌多见于同一器官、消化系统和呼吸系统。总之,对这些器官和系统肿瘤的检查和随访尤为重要,尤其对有恶性肿瘤家族史的病人要格外警惕多原发恶性肿瘤的发生。
42岁的李某于2012年11月就无明显诱因出现吞咽不适,伴吞咽异物感,自以为是慢性咽炎未予重视。直到今年4月份自觉右中颈一个鸡蛋黄大小的肿物并进行性增大,质地较硬,活动度差,触摸无压痛而就诊于当地医院的口腔科,行颈部CT检查示右颈肿物,但是未予其他检查,即给患者行右颈肿物及淋巴结切除术,术后病理诊断为转移性癌。这时候医生才想起来查找原发病灶就诊于哈医大附属肿瘤医院的放射治疗学教研室主任、博士生导师徐向英教授,经徐主任的详细检查考虑为头颈部原发的恶性肿瘤可能而行颈部MRI检查,结果提示右颈淋巴结多发肿大,口咽后壁增厚。后行纤维喉咽镜检查示:右侧梨状窝可见隆起性肿物,病理结果为:(下咽)鳞状细胞癌。目前患者正在接受放射治疗。 身体异常包块应提高警惕严密观察 哈医大附属肿瘤医院放疗科的徐向英主任向我们介绍到,在临床工作中,我们经常可以看到许多以颈部肿物为首发症状就诊的患者,他们最常就诊的科室就是头颈科或五官科等。通常,就颈部肿物的性质而言,绝大多数为良性病变,而恶性病变中以颈部转移癌最多见。当患者以近期出现颈部淋巴结不明原因肿大,质硬,活动度差就诊时,首先要考虑是否有恶性肿瘤的可能,尤其是颈部转移癌的可能性,不应不做相关检查而首先行切除取活检,甚至是仅仅切除肿物根本不做病理。而是应该通过间接鼻咽镜或纤维镜检查鼻咽、口腔、下咽,以及头颈部CT或MRI,必要时可做全身的PET-CT检查等积极寻找原发灶。当上述检查仍未能确诊原发灶时,可以通过淋巴结细针穿刺活检来判断颈部肿物的病理类型,应尽量避免粗针或切开活检,这样不但给患者造成身体上的痛苦及经济负担,也可能影响或改变随后的治疗措施。有资料显示:鼻咽癌颈部淋巴结转移患者治疗前曾行颈部肿块针吸、切取活检等可导致远处转移的危险, 降低了生存率;另外还可以导致肿大淋巴结迅速增大。恶性肿瘤细胞常通过血行转移到其他的组织或器官,并在在该处增殖生长,形成转移灶。有肿瘤转移的淋巴结行针吸时肿瘤细胞脱落, 进入血液循环系统, 随血液流动到达适合处, 即可繁殖增长,而形成远处转移, 最终导致治疗的失败。可见上述的病例中患者就诊后仅靠颈部CT或超声等结果即行肿瘤的单纯手术切除的治疗是不规范的。 同为颈部淋巴结肿大,部位不同预示着不同的肿瘤作为黑龙江省医学会放疗专业委员会及抗癌协会放疗分会的主任委员,徐向英主任特别强调:当病理结果明确诊断为恶性时,临床医生仍不能盲目地对颈部转移淋巴结进行单独的处置和治疗,而是应该通过全面检查来积极寻找原发病灶,而且,颈部淋巴结转移癌与原发病灶之间是既有一定的规律可循又存在着变数。比如:1、颈部的耳后部位即上颈部的转移癌其原发灶多来源于鼻咽、口咽等头颈部的肿瘤,此时临床上应首先应考虑是否有鼻咽癌的可能性,因鼻咽癌原发灶隐蔽,不容易发现,多数鼻咽癌患者往往以颈部淋巴结的无痛性肿大为唯一首发体征而就诊,但是却因为医生对肿瘤的认识不足,大多数医生仅仅是就颈部的包块进行处理或切除,甚至不做病理诊断。根本就没有认识到鼻咽癌的好发部位而长时间的误诊为淋巴结核、腮腺炎,导致误诊误治,延误了治疗的最佳时期而影响病人的长期生存。2、 中、下颈部的淋巴结转移癌的原发灶多位于喉咽部、甲状腺、肺、胃和食管等部分的恶性肿瘤。3、 在锁骨上的淋巴结转移癌中,发生部位的不同也预示着不同的肿瘤。如左侧锁骨上的淋巴结转移,其原发病灶通常为消化道等腹腔器官转移癌,尤其以胃癌多见;如果右侧锁骨上的淋巴结转移则原发病灶多为肺癌、上段食管癌等胸腔器官的转移癌。因此,临床医生可以通过淋巴结的转移部位及获取的病理类型,根据上述常见恶性肿瘤的颈部淋巴结转移规律,重点检查可能的原发病灶部位或器官。但是,还要注意的是,颈部淋巴结转移并不完全一定是遵循上述的规律,还应结合临床症状及病史综合考虑、分析。最后,黑龙江省放疗科质量控制中心主任、哈医大附属肿瘤医院放疗一科的徐向英主任强调,对于以不明原因的颈部肿物就诊的患者,尤其是肿物质地坚硬,活动度差或固定,触摸时无压痛等,临床医生应首先考虑是否有恶性的可能,不可以随意的切除或切检。可以通过影像学检查,必要时行细针穿刺活检取病理及PET-CT检查等查找原发病灶。如果病理证实为转移性癌时,并经过全面检查仍未能找到原发灶时,则以颈部不明原因转移癌的治疗原则实施治疗。值得注意的是:是否应对颈部包块切除或切取病检临床中存有争议,活检能快速而准确的弄清颈部包快的性质,但切除的淋巴结存在肉眼看不见的被膜外转移,反而可能促进肿瘤的扩散、转移。许多学者认为当影像或细针穿刺可以明确颈部肿瘤性质后,不应再行开放式活检,以免影响后续治疗。因此,作为临床医生,不仅不能只凭经验对患者进行“治标不治本”的治疗,而是应基于完善的影像学检查、血液指标及病理等相关资料的结果才能做出规范的治疗措施;另外,还应加强基层及综合医院的临床医生对颈部不明原因的肿大淋巴结切取活检危险性的认识, 使其对临床怀疑恶性肿瘤的患者应尽量行寻找原发灶, 以减少远处转移可能, 达到提高生存率的目的。
近日获悉,,一名由浙江省专程来我校附属肿瘤医院放疗科求医的鼻咽癌患者,顺利的完成了在哈的全部疗程,即将返乡。四个月前,家住浙江省义乌市的李女士感到鼻塞、耳鸣等症状,在当地医院就医后被确诊为鼻咽癌中晚期,考虑到该病人还身患重症肾病20余年治疗有困难,遂建议到上海等大医院就医。因患者有亲属在哈工作,因而慕名找到了中华医学会放射肿瘤学分会常委、中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员、哈医大肿瘤医院放疗一科主任、博士生导师徐向英。徐主任详细地分析病情后,经考虑建议病人到当地就医,并主动向病人及家属推荐了上海、杭州和南京等地肿瘤专科医院和她熟悉的几位同行专家。但是病人和家属经过多方考虑最后依然决定选择在她那里接受鼻咽癌的放化综合治疗。在徐向英主任的细心周密的治疗和科室医护人员耐心细致的服务下,治疗过程中虽然经历了放化疗,病人并没有发生较严重的治疗相关不良反应,更令病人和家属欣慰的是,病人的肾病不但没有加重,而且病人原来周身的严重浮肿,连采血都跟本找不到血管的四肢浮肿有所减轻,身体各项指标始终维持在正常的范围之内。患者顺利的接受了长达几个月的放、化疗的考验,目前治疗已近尾声,肿瘤控制效果良好。据哈医大附属肿瘤医院放疗一科主任、博士生导师徐向英教授介绍,近年来,哈医大肿瘤医院放疗科相继引进了国际上最先进的设备,开展了恶性肿瘤的三维适形放疗(3DCRT)、调强适形放疗(IMRT)、影像引导放射治疗(IGRT)及容积弧形调强(VMAT)等国际上先进的放疗技术,进而通过提升医技水平、提升服务质量,吸引了越来越多的国、内外的患者来医院就医。近几年中,仅国外慕名前来徐主任处就医的就有来自旅居日本、韩国、法国、俄罗斯等国的病人。国内有来自广东、海南、浙江、江苏、山东、辽宁、吉林和内蒙等地的患者。徐向英主任说,病人选择医生、相信医生,首先看重的是哈医大附属肿瘤医院可信赖的整体医疗技术服务,我们有责任让病人和家属在哈医大肿瘤医院住的安心、治的放心,更有责任让哈医大的名声传得更远。(本报)
目前,肺癌的发病率和致死率已经位于所有癌症之首。在我国,70%、甚至80%以上的肺癌病人确诊时已经属于中晚期而无法接受手术,必须采取以放疗或化疗等多种方法的综合治疗才能取得比较好的疗效。恶性肿瘤目前的治疗主要依靠手术、放疗和化疗等三项主要治疗手段。这三大治疗手段对肿瘤治疗相对贡献率分别为:手术可治愈的恶性肿瘤占22%(48.9%)、放射治疗可治愈的恶性肿瘤占18%(40%)、化疗可治愈的恶性肿瘤占5%(11.1%)。当然,随着肿瘤的基础研究的不断进步、放疗治疗设备的不断更新、新的靶向药物的出现,期待有更多的早期的恶性肿瘤得到控制或治愈。、放射治疗—肺癌治疗的主要手段作为黑龙江省肿瘤防治研究所副所长、中华医学会放射肿瘤学分会的常务委员、黑龙江省放射肿瘤学会及省抗癌协会放疗专业委员会两学会的主任委员、哈医大附属肿瘤医院放疗科的徐向英主任讲到:放射治疗是恶性肿瘤综合治疗的主要手段之一,放射疗法是主要针对肿瘤病灶的一种局部治疗手段,即可单独应用于肺癌等恶性肿瘤的治疗,也可以同手术、化疗等方法联合应用,来提高肿瘤的局部控制率,改善长期生存。而谈到徐向英主任擅长的肺癌放射治疗及综合治疗,徐主任介绍到:目前国内、外大量循证医学的研究结果认为:肺癌在其治疗的不同阶段中,都必须要有放射治疗手段的参与。如53.6%的小细胞肺癌患者在首程治疗需要放疗的参与,64.3% 的非小细胞肺癌患者在首程治疗需要放疗的参与;45.6%的小细胞肺癌患者病程的不同时期需要放疗的参与,而45.9%的非小细胞肺癌患者在病程的不同时期需要放疗的参与。放疗是局部杀伤癌肿病灶的一种手段,在肺癌治疗中的应用相当广泛。多数肺癌病例在明确诊断时病变范围已较广泛,出现远处转移或因全身情况不良等情况,不适合施行手术治疗者应考虑放射治疗,可以较好的控制肿瘤、延长生存期。如果一个肺癌的病人,没有特殊的内科合并症等情况而仅接受的手术、放疗或化疗单一的治疗手段,显然是不符合肺癌的治疗原则的。精确放疗—准确杀灭肿瘤、减少正常组织的损伤在肺癌的治疗上,放射治疗是一个不可缺少的重要治疗手段。可以提高肺癌的局部控制率,达到减少局部复发,提高远期生存的作用。既往采用普通外照射技术实施放疗取得了较好的疗效,但是由于正常组织损伤大,副反应明显,严重的限制了放疗的应用。近几年开展的三维适形放射治疗(3DCRT)、调强放射治疗(IMRT)等技术是应用于肿瘤放射治疗的一种高科技的放射治疗技术,即照射野在形状在三维方向上与肿瘤实际的形状完全一致,另外,照射野内部的任何一点的照射剂量是完全相等,周围的正常组织所受剂量明显减少。正因为要求条件比较高,治疗的范围更加精确,因此实施治疗时,首先要进行个体化体膜、体架或真空垫的固定,然后再CT模拟定位机下进行薄层扫描,将得到的图像传到治疗计划系统,有医生勾画出应该治疗的肿瘤区,周围的亚临床区,及需要得到保护的重要功能部位。由专业的物理人员进行治疗计划的计算,最后将得到的理想治疗方案在治疗机上实施。其优点是定位准确,射线仅仅照射肿瘤区域,对肿瘤周围的正常组织或功能器官仅产生很少或不产生较大的副损伤,在肺部放疗时,心脏及脊髓组织收到的照射非常小,即便是接受了全程的放射治疗,局部放疗反映比较轻微,几乎没有发生严重放射性肺炎的病例,以往不能接受肺部放射治疗的一些肺功能不佳、高龄病人的放射治疗适应症也随之放宽。由于治疗损伤轻微,三维适形放射治疗、调强放射治疗可以提高肿瘤的局部治疗剂量,达到提高局部控制率的目的。徐向英教授还谈到:放疗时的一个重要问题是放射剂量的确定。肿瘤放射量的大小一般应根据肿瘤病理类型,放射野大小,肿瘤周围组织的情况,射线的性质和病人的耐受程度,治疗后病灶退缩的程度和可能获得的最小复发率等决定。由于肿瘤的局部控制率取决于放疗剂量,即提高局部放疗剂量和局部肿瘤控制率是成正比的。三维适形放射治疗照射肿瘤范围准确,对肿瘤周围正常组织的损伤比较小,因此,可以对合适的病人适当地提高照射剂量,可达到提高肺癌局部控制率的作用。一般地讲,明确了放疗的目的,就可以基本确定每次辐射剂量、次数和时间,精确设计治疗方案和附加治疗,争取在规定剂量内达到最佳疗效。为了避免不必要的副作用,不宜任意加大放射剂量。应该重视人体每一特定部位一般只能进行一疗程放疗,为此应按时进行放疗,以取得理想即时疗效,并争取根治。影像引导放射治疗—肺癌放疗的又一新克星众所周知,因呼吸运动导致了50%以上的肺部肿瘤在放射治疗过程中,会随着呼吸运动而发生超过5m以上的位置移动,因此造成肿瘤靶区的漏照和增加了正常组织的受照射体积。在患者自由呼吸状态下对下肺部肿瘤进行CT扫描,结果显示肺下叶肿瘤头脚方向平均位移为9.1mm(3.4~24.0mm),左右方向平均位移为10.1mm(0~22.0mm),上中叶肿瘤头脚方向平均位移是6.2mm(2.4~11.3mm)。肺下叶肿瘤平均运动幅度要大于肺部其他位置的肿瘤,并且以头脚方向上的位移最为显著。鉴于以上理由,近年来正在国内、外广为开展的影像引导放疗(IGRT)技术,就是充分考虑了如肺脏的呼吸和腹腔脏器的蠕动运动、日常放疗时的摆位误差以及治疗中肿瘤靶区的收缩等造成的在治疗过程中和分次治疗间产生的移动和误差,而引起放疗剂量分布的变化和对治疗计划的影响等因素,在患者进行治疗前、治疗中,通过实施四维-CT扫描等多种模式及融合影像,对肺部肿瘤及正常器官进行适时的监控并调整治疗条件,使照射野紧随靶区而改变,照射靶区更加精确,同时采用呼吸门控技术,即在呼吸周期中的特定时相同步进行高剂量的放射治疗,减少肿瘤的漏照,并使正常组织的不良反应在可耐受的范围之内,期待提高肿瘤的局部控制率和生存期。 影像引导放射治疗的重要性在肺癌的放射治疗过程中,一些不确定性因素影响肿瘤实际照射剂量的分布,造成肿瘤脱靶和(或)正常组织损伤的增加。①肿瘤和周围正常器官组织的位移,包括治疗间和治疗中位置变化。治疗间位移主要指靠近消化系统和泌尿系统的器官,随着胃肠道、膀胱的状态及患者体重的改变有不同程度位移。治疗中位移主要指照射中呼吸运动、心脏跳动和不自主的肌肉收缩对胸、腹部器官的影响。②摆位误差是影响放疗精度的重要因素,即使是固定较好的头颈部肿瘤也不例外。摆位设备、CT与治疗床之间形状的不一致,以及不同材料造成缓冲能力的不一致,使患者的摆位和计划体位之间存在系统误差。由于体表划痕的宽度和技术员的因素,使每天患者的治疗体位与计划体位存在随机误差。③有可能出现在影像诊断和计划阶段及实际治疗阶段的错误资料传送以及设计、标志或治疗辅助物,如补偿物、挡块和制动系统的位置错误。如果器官运动、变形和各种误差使肿瘤(靶区)及危及器官偏离射野,将会出现肿瘤的欠剂量和危及器官的过剂量照射。④在放疗过程中,肿瘤的体积会随着照射剂量的增加而有所改变,使正常组织受量增加。患者自身因素(治疗期间体重变化等)也会引起照射野与靶区位置不符合。为解决这些问题,将放射治疗机与成像设备结合在一起,在治疗时采集有关的图像信息,确定治疗靶区和重要结构的位置、运动,并在必要时进行位置和剂量分布的校正。因此,影像引导放射治疗(IGRT)这一种四维的先进精确放射治疗技术,不仅在三维放疗技术的基础上加入了时间因数的概念,更充分考虑了解剖组织在治疗过程中的运动和分次治疗间的位移误差,如呼吸和蠕动运动、日常摆位误差、靶区收缩等引起放疗剂量分布的变化和对治疗计划的影响等方面的情况,在患者进行治疗前、治疗中利用各种先进的影像设备对肿瘤及正常器官进行实时的监控,并能根据器官位置的变化调整治疗条件使照射野紧紧“追随”靶区,使之能做到真正意义上的精确治疗。精确照射确保放疗剂量的提升—有望延长肺癌的生存期 哈医大附属肿瘤医院放疗科的徐向英主任介绍道:以往影像学检查的不够完善和靶区勾画的不精确,造成了靶区勾画出现不同程度的误差。因而导致肿瘤照射的靶区较大,不能或者无法提高肿瘤的放疗剂量,影响了肺癌的远期生存。影像引导放疗技术可以在放疗过程中,对肺癌放射治疗的计划靶区每周进行调整,以最大限度的提高肿瘤局部的照射剂量,同时又减少对正常组织的损伤,并确保形状复杂并处于运动状态的肿瘤投照准确的剂量,使治疗时患者的靶区位置与放疗计划中靶区的位置更符合,减少正常肺组织及肿瘤的受照剂量,可进一步提高肺癌的局部控制率,期待延长肺癌的远期生存。
近年来,随着对恶性肿瘤诊治手段的不断提高和广大医务工作者的努力,癌症患者的生存期也在不断的延长,肿瘤患者及家属对生活质量的要求也越来越高。而随着生存期的延长,肿瘤患者发生脑、骨转移等远处转移的机会和比率也随之增加。以往一旦被确诊为癌症远处转移的晚期患者,多数的结果都是放弃治疗,他们认为癌症晚期治疗没有意义,最后是人财两空,就不再有治疗的必要了。其实则不然,肿瘤晚期病人若经过积极的放射治疗及综合治疗,仍然能够在很大的程度上达到缓解症状、提高患者的生活质量,延长生存期。 53岁的陈先生常年在俄罗斯做生意,05年4月因咳嗽、痰血怀疑肺癌而慕名就诊于哈医大附属肿瘤医院放疗一科的博士生导师徐向英教授,在确诊为右肺小细胞癌后,经放、化综合治疗后肺内肿物完全消失。06年7月份陈先生自觉行走不稳伴头晕,经全面系统的全身相关检查后,陈先生被诊断为右肺小细胞癌多发脑及骨的多发转移瘤。因病人在国外的生意还没有妥善的处理好,癌症又广发的转移,病人以及家属觉得已经没有希望和意义,时间等也不允许继续治疗而想中止治疗。此时,徐向英主任考虑到患者年龄较轻及此病的特点,建议患者及家属应继续积极的治疗,不要放弃。最后他们接受了徐主任的建议和劝说,“多活一天就多享受一天,我们一定配合徐主任的治疗,绝不放弃。”在徐向英主任规范、积极的治疗下,患者在接受了全脑外照射及抗骨转移治疗后,症状明显好转,生活能够完全自理。其后的两年中,患者定期复查提示疾病控制良好。08年6月份患者自述近来记忆力有所减退,复查脑核磁共振提示脑部又出现了新的转移病灶。又一次的打击!然而患者及家属秉着绝不放弃的信念以及对徐向英主任精湛的医术及高尚的医德的信任,再一次要求积极治疗。考虑到病人曾接受过脑部的放疗,二次治疗存在风险。在向病人和家属详细的交待了病情和治疗方案后,为了尽量的保护脑部的正常组织,减少对肿瘤周围正常脑组织的损伤,陈先生再次接受了脑部转移瘤局部的精确放疗,同时接受了化疗及抗骨转移等综合治疗,放疗期间复查脑核磁共振提示脑转移灶完全消失,目前,仍在巩固治疗和恢复过程中,并积极地与病魔斗争着。徐向英教授介绍道,约25%~40%的癌症患者在病程发展的不同时期会发生脑转移,常见原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤等,其中肺癌占30%-40%,小细胞肺癌生存2年以上者脑转移率高达80%。发生脑转移后,如不进行特殊治疗,中位生存期仅4周。由于多发病灶及血脑屏障的存在,多不宜采用手术或化学治疗,放射治疗是脑转移的首选治疗手段。无论是单发病灶或是多发病灶,均应行全脑放疗,80%以上肺癌脑转移病人的症状可得到缓解,平均延长生存期6~8个月以上。而像陈先生诊断为脑及骨的多发转移后,经过徐主任的精心治疗,几经获得了长达4年(48个月)的生存,而且生活质量良好的病例的确不多见。但是,晚期病人经过治疗生存超过两年的病人在徐主任的医学经历中不乏少数。徐教授提醒癌症患者及家属,一旦出现恶性肿瘤的脑转移等远处转移后,首先,医生不应该放弃治疗,因为随着医学的不断进步,新的治疗手段也在不断的应运而生。同时,患者及其家属也不应轻易的放弃治疗,应及早到肿瘤专科医院就诊,在医生的指导下,采取正确的、合理的治疗方法,这样才能够尽可能地提高晚期癌症患者的生活质量,延长其生存期。
近年来,由于在恶性肿瘤治疗手段的不断进步,使得癌症患者的生存期不断延长,肿瘤病人以及家属对生存质量的要求也越来越高。而随着肿瘤病人生存期的延长,发生骨转移等远处转移的机会亦随之增加。据文献报告:30%~80%的癌症患者在病程发展的不同时期会发生骨转移,其中大多数来自乳腺癌、肺癌、前列腺癌等。以往一旦被确诊为癌症骨转移的晚期患者,大多数都放弃治疗,他们认为已经属于癌症晚期就不再有治疗的必要了。其实则不然,肿瘤晚期病人若经过积极的放射治疗及综合治疗,仍然能够很大程度地缓解患者的病痛,提高患者的生活质量。47岁的李女士在08年初出现腰痛,自认为是腰部扭伤而行治疗后症状没有缓解,而且还逐渐加重。直到九月中旬在家附近的医院按腰间盘突出行腰椎牵引等治疗了数日,不但疼痛没有减轻反而出现了行走困难。这时才在家属的陪伴下到省内的一家大医院做了核磁共振,提示第五腰椎椎体占位性病变,并考虑为转移瘤可能。经专家介绍找到了哈医大附属肿瘤医院放疗科的博士生导师徐向英主任。徐主任对病人进行了仔细的检查后,认为存在恶性肿瘤造成的骨多发转移的可能。经全面系统的全身相关检查后,最终查出了右肺的边缘的一个直径不足2厘米的小病灶,经病理证实为肺部腺癌伴多发骨转移。李女士刚入院时,不能行走,被动体位,腰痛难忍,生活不能自理,每天靠注射杜冷丁等止痛针来缓解疼痛。徐向英教授考虑到李女士已属于肺癌伴多发骨转移的癌症晚期患者,并考虑到疼痛剧烈,行动不便,家庭条件有非常差,应首先采取以缓解疼痛改善状态为主的姑息治疗。因此首先对病人疼痛明显的病变部位进行了大剂量、少分次的普通放射治疗。患者在接受放疗的当晚腰部疼痛即有一定的缓解,没有打杜冷丁等止痛药物。随着放疗的继续进行,病人腰痛症状明显减轻,放疗第五次后便可以在家人的搀扶下缓慢行走了。目前患者的一般状态良好,腰痛症状基本缓解,也无需再注射强力止痛针了,并已经按照肿瘤的治疗原则开始接受针对全身的药物治疗。徐教授介绍道,癌症患者的疼痛70%是由骨转移引起的。骨转移可发生在全身任何部位的骨组织,以椎体骨、骨盆骨、肋骨多见。临床上65%~75%的病人表现为持续性的疼痛和活动障碍,严重者可发生病理性骨折,甚至截瘫。这样的晚期病人大多在内科接受全身化疗、抗骨转移的药物以及同位素等治疗。其实,放射治疗是骨转移的主要治疗手段,见效快、费用低。更重要的目的是缓解疼痛,减少病理性骨折的发生。在病人的症状得到明显的改善后,再酌情接受相应的治疗。徐教授谈到:尽管骨转移是肿瘤晚期的表现,多预后较差,但是经过积极的保守治疗,尤其是像放射治疗这样的局部治疗手段,对病人损伤小,效果确切,对骨转移等的止痛效果是非常明确的,经过一个局部野的放射治疗即可使疼痛的缓解率达80%~90%,可明显地改善晚期肿瘤病人的症状,缓解痛苦,提高病人的生存质量,得以继续地接受其他的治疗而达到延长生存期的目的。徐向英教授提醒大家,如果出现不明原因的骨痛应该予以重视,不应仅仅认为是扭伤或椎间盘突出等常见病,而应进行正确、全面的相关检查,避免耽误了病情的正确诊断,延误了最佳治疗时机。同时还提醒癌症患者,一旦出现骨转移后,患者及其家属不要放弃治疗,应及早到肿瘤专科医院就诊,在医生的指导下,采取正确的治疗方法,这样才能够尽可能地提高晚期癌症患者的生活质量,延长晚期肿瘤病人的生存期。
——记省肿瘤防治研究所副所长、哈医大附属肿瘤医院放疗科主任徐向英教授徐向英,著名肿瘤放射治疗学专家,省肿瘤防治研究所副所长。1984年以优异的全国统考成绩毕业于哈尔滨医科大学毕业后,留校就职于哈医大附
相信有很多人听过这样一个故事:有几个人和一名年轻人开玩笑,他们把这个年轻人的双手和双脚捆起来,蒙住双眼,并把他抬到一条已经不用的铁轨上,邻近的铁轨上正好有一列火车呼啸而过。当那几个人上前为他松绑时,发现这个年轻人已经死亡了。这样一个小故事充分显示了一个人的心理状态对健康,乃至生命有着重要的影响。 在癌症患者这样一个特殊的群体中,个人的心理状态是治疗过程中不可忽视的重要因素。以往的医疗过程中往往注重生物性因素,如手术、放疗、化疗及生物治疗等方面,较少关注和重视病人的心理因素对癌症发生、发展、治疗效果及预后的影响。其实肿瘤的发生发展与社会心理因素有着密切的关系早已成定论。中医理论认为外感和内伤是引起疾病的因素,朱丹溪论乳腺癌的发生归结于“忧怒郁闷,朝夕积累,脾气消阻,肝气横逆”所致。在国外,公元前2年希腊医生Galen曾观察到抑郁的妇女比乐观的妇女更易患癌症。现代科学通过对肿瘤的精神神经免疫学的研究表明:人体的免疫功能可以使抗肿瘤细胞增殖,精神因素就是通过对免疫功能的影响而使肿瘤发生、发展或抑制的。健康人体内正常细胞也可能突变而形成癌细胞,但机体正常的免疫系统具有监视、抑制和消灭这种突变细胞的能力,使其无法形成癌瘤。而长期处于消极心理状态者其免疫功能往往受到限制,在不良情绪状态下,通过心理—神经—内分泌—免疫轴的作用,可促进转移肿瘤细胞发展,导致患者加速死亡。英国精神病研究所也曾对51例疑为子宫颈癌的病人进行调查,结果发现确诊为癌症者在以往的6个月内都有重大的心理社会刺激,曾有过绝望心理,因此他们认为癌症的发生、发展、预后与心理社会因素有密切关系。美国近期一组资料显示,在250例确诊的癌症患者中有150例病前曾受强烈的精神应激。上海某医院院对200例胃癌患者进行个案分析,证实其共同的病因是长期情绪压抑和家庭不和。因此,许多学者认为不良心理因素是促癌剂,情绪不良是癌细胞的活化剂。国外学者在对癌症患者精神生理状态的调查研究中,发现缺乏忧虑和抑郁反应,对人生看法乐观的患者,其体内的病灶在未经治疗时出现癌细胞退缩或自然消退,晚期癌症病人可由于坚强的信念和斗争精神而使他们的生命延长若干周或若干月。Blumberg等人发现癌症患者疾病的发展速度不同,明显焦虑、抑郁、有消极情绪的病人生存时间比预期的要短。我们有理由认为具有积极主动的心理状态的患者愈后较好。 在临床工作中我们常常能遇到如下情形:性格比较内向、有一定社会地位、相当的经济实力、身兼重要岗位职务、略有一些医学常识但似懂非懂者,患了癌症后,瞻前顾后,既怕单位知道后职位难保,又担心生意上或金钱上的损失,或者担心工作、家庭等方方面面的问题,精神颓废,不思食寝,使得病情急转直下。相反,即便知道了自己的了癌症或者是病情到了相当的严重程度,但是性格开朗积极向上、能够正确面对现实,抱着积极的态度配合医生的治疗,仍能够得到令人满意的结果。因此,不管我多么忙,或是各种压力等,每一天出现在病人面前的都是一个阳光、健康、乐观向上的医生形象,更多的给病人关心和安慰。让他们重新地树立信心,更好的配合医生完成治疗。经常听病人讲:只要看到了徐主任,病就好了许多。此时,我的心情是最愉悦的,更坚定了我为病人真诚、认真服务的信念。 现代生物-心理-社会医学模式认为:癌症是人们的心理、生理和环境体系中所有相关因素互相作用的结果,癌症的治疗除了躯体治疗外,同样需要心理治疗,且贯穿于癌症治疗的全过程。因此,从事肿瘤治疗的医护人员在为癌症患者诊治的过程中,除了进行规范准确的生物学治疗外,首先医护人员应给病人一个信号,那就是治疗肿瘤的自信心。另外还要比平时更加注重、关心和爱护癌症病人,多进行积极的开导、安慰和鼓励他们正视自身的疾病,勇于积极面对,增强战胜癌症的勇气和信心,以便更好的配合治疗,从而使得癌症患者们拥有更高的生活质量,以期获得更长久的生存时间。除此之外,在医护人员注重关怀患者的同时,最重要的是肿瘤患者本身的自我心理调节,乐观积极的心理状态有助于提高患者抗癌的自信心,改善生活质量。肿瘤患者应该勇于面对现实,主动了解带瘤生存的抗癌勇士们的生活经验,可以多阅读鼓励人与疾病和厄运抗争的书籍,增强精神安全感和抗癌信心。还可以在力所能及的条件下积极的作些适当的事情,例如工作、锻炼、兴趣爱好等,以保持一种良好的心态,同时还要认识到不良心态的危害,乐观处世,积极寻求心理平衡点,学会淡忘回去,展望未来。总之,保持良好心态、战胜癌症的坚定的信心、以及持久的恒心,对于肿瘤病人来说是非常重要的,我衷心的希望广大得癌症患者积极勇敢的面对病魔,保持良好健康的心境,心中充满对未来的希望,尽情的享受美好人生。
以往,鼻咽癌多发生于沿海地区,广东省最为多发,因此鼻咽癌有“广东瘤”之称。但是,近年来北方鼻咽癌的发病率有上升的趋势,并且呈低龄化倾向。鼻咽癌已经成为头颈部恶性肿瘤的第一位,因此,鼻咽癌的治疗已不容小觑。 19岁的哈市一所名牌大学的大1学生小强因鼻子不通气,自己以为是鼻炎,未予以注意。后来出现鼻塞、回涕带血、经常的头痛,就诊了几家医院均诊断鼻炎或是鼻窦炎,消炎治疗疗效不明显。后来出现了看东西重影、视力下降,并伴有颈部肿块,家长才感到问题的严重性,找到了哈医大附属肿瘤医院放疗科的博士生导师徐向英主任。经徐向英主任的仔细检查,并为他做了鼻咽镜下病理组织活检,最后确诊为鼻咽癌,而且已经是晚期。经过徐主任为他精心设计的三维适形放射治疗方案,同时配合化疗药物增敏治疗,肿瘤已经完全消失,小强又重返校园继续学习。徐向英主任介绍说:目前,放疗是鼻咽癌的首选治疗方法。因为鼻咽位置较深在而且狭小,紧邻颅底,邻近有诸多的重要器官和组织,如血管和神经组织等,手术进路非常的困难,而且不易切除彻底。而随着放疗学的发展、放射设备的更新及放疗技术的不断改进,可以最大程度地提高肿瘤局部剂量,提高局部控制率,降低远处转移率,最大限度的降低了射线对肿瘤周围正常组织的损伤,提高生存率,改善病人生存质量。另外,鼻咽癌病理大多数为分化程度比较低,多属恶性度较高的肿瘤,容易有邻近结构的侵犯和颈部淋巴结的转移,通常对放射线较敏感,鼻咽腔黏膜射线的耐受性较高,超过鼻咽所需的根治剂量,因此鼻咽癌的治疗应首选放疗。目前,鼻咽癌单纯放疗总的5年生存率为55%-60%左右,早期鼻咽癌的5年生存率约为80%-90%,即使是晚期的鼻咽癌经过积极的治疗,仍可以有三分之一左右的病人获得5年以上的生存,放疗疗效非常确切。 那麽,鼻咽癌通常都有那些临床表现呢?徐向英主任向我们介绍说:由于鼻咽腔位于后鼻孔的后方,口咽腔的上方,部位十分隐蔽,所以早期常常不显露症状,少数病人有耳鸣、血涕等一些报警征象,容易被忽视,即使求医也经常误诊是上感、鼻炎、咽炎、或中耳疾病等,对症处理了事,很少做鼻咽镜的检查,最终病人往往以眼、耳、鼻部症状、头痛、颈淋巴结肿大,甚至是颅神经损害时才去医院就诊。鼻咽癌最常见的的主要症状是:①喀血、回缩涕带血;②鼻塞;③ 耳鸣、听力减退;④视力障碍,复视,眼球固定、眼睑下垂;⑤头痛、面麻、张口困难;⑥耳后乳突部位的肿块等,严重时还有吞咽困难等。诊断时,临床医生要结合病史进行详细的检查外,还要进行间接鼻咽镜检查,发现异常肿物时应考虑钳取肿块进行病理组织学检查,应常规行鼻咽部的CT、MRI等影像学检查及必要的实验室免疫学化验如EB病毒的检测等。哈医大附属肿瘤医院放射治疗科以人为本,力求创新。 9年前引进了我省第一台国际上最先进的三维适形放射治疗设备及相关的治疗计划系统 、质量监测和质量保证体系,现在又引进了图像引导放射治疗设备,达到了国内同行的先进水平。它的优点可以用一句话来概括,那就是“三高三低一改善”,具体来说就是提高局部控制率,降低远处转移率;提高肿瘤区剂量,降低周围正常组织的损伤;提高生存率,降低死亡率,改善病人生存质量。仅去年一年里,放疗科就以此套设备成功的治疗了30多例鼻咽癌患者,年龄最小的只有6岁,最大年龄为83岁。疗效显著,病人反应轻微,肿瘤局部控制率较好,为鼻咽癌的治疗开辟了一条新路。 鼻咽癌放疗前、中、后应该注意什麽事项,徐向英主任介绍说:鼻咽癌的照射野比较大,所及范围比较广,所以除了必须作好放疗前的各种准备工作,才能保证治疗的顺利进行。病人首先要有足够的心理准备外,还要作好以下工作。①首先要进行洁齿,拔除龋齿残根,移去金属牙冠保持口腔卫生,②及时地治疗头颈部的感染病灶,包括副鼻窦炎,咽炎等,③保护好受照射区域内的皮肤,避免各种刺激,衣领要柔软些,④要戒烟酒及辛辣的刺激,防止感冒。⑤放疗中应注意饮食的调节,要以高蛋白,高维生素,低脂肪软食为主。⑥保护好照射野内的各种标记,不清楚时及时地让医生描画。⑦出现的皮肤干、湿性反应时,应注意暴露皮肤,避免刺激。⑧口干咽痛时应注意口腔卫生,应饮用足够的水分,服用一些生津的中药,保持室内相对较高的空气湿度。疼痛比较剧烈时可以喷含止痛药物,必要时使用抗生素。⑨经常地进行张口练习可以减轻局部纤维化的程度,⑩放疗结束后的2年之内最好不拔牙以避免骨髓炎的发生。
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